Des profondeurs à la lumière, ou la longue marche du fondement : une brève Histoire de la Proctologie.
Il nous sera sans doute longtemps difficile de déterminer quelle était l’étendue des connaissances proctologiques de nos ancêtres de la Préhistoire.
Il n’existe, à ma connaissance, pas de peinture rupestre d’un anus, mais on peut toujours imaginer Homo habilis se risquant à inciser une thrombose hémorroïdaire à l’aide d’un silex bien affûté.
1- ANTIQUITE
Par contre, les connaissances du Monde Antique sont bien documentées.
Bien sûr, aux origines, l’Histoire de la Proctologie se confond avec l’Histoire de la Médecine, même si certains ont voulu voir dans « le Berger de l’anus » évoqué dans le papyrus d’Ebers, remontant au XVIème siècle avant l’ère commune, l’ancêtre du Proctologue. Il s’agit plus probablement d’une sorte de spécialiste des traitements administrés par voie rectale.
Dès la Haute Antiquité, les symptômes et les signes visibles des principales affections anales ont été colligés dans des sortes de traités dans les grandes civilisations, notamment dans la Chine et l’Égypte des XXème au XVIème siècles avant notre ère. Ainsi des descriptions précises de l’abcès anal figurent dans les traités égyptiens, celle du prolapsus rectal est bien présente dans la Bible.
La Bible (plus précisément le Deutéronome) fait d’ailleurs assez souvent référence aux hémorroïdes, et en général il s’agit d’une punition !
L’exploration ne s’est pas cantonnée à ce qui est spontanément visible, puisque des spéculums anaux semblent avoir été utilisés dans l’Égypte antique à partir de roseaux creux et que les premiers vrais anuscopes semblent avoir été conçus en Inde vers le VIIème siècle avant notre ère avec l’utilisation du beurre comme lubrifiant.
Bien sûr, c’est dans l’Antiquité plus tardive, avec les travaux d’Hippocrate et de ses élèves en Grèce aux Vème et IVème siècles, que les anuscopes vont se perfectionner et que la sémiologie va s’affiner.
Les continuateurs notamment Galien au IIème siècle et Celse au Ier siècle de notre ère, tous deux grecs mais vivant dans l’Empire romain, poursuivront dans la même voie : Galien est en particulier réputé pour avoir forgé le terme rectum et Celse pour avoir aidé à préciser la définition du terme hémorroïdes, qui auparavant pouvait désigner n’importe quelle tuméfaction hémorragique.
Sur le plan thérapeutique, le recours aux bains de siège, à divers produits d’origine végétale ou animale est attesté autour des VIIème et VIème siècles à Babylone et en Inde (Médecine ayurvédique).
Dès cette époque et surtout à la période hippocratique, des traitements chirurgicaux des abcès et des fistules sont tentés, en particulier par traction élastique. Hippocrate préconisait l’usage du crin de cheval, parfois additionné d’une substance caustique. Celse, lui, utilisait un fil de tissu attaché à la cuisse du patient, réalisant ainsi une auto-traction en quelque sorte.
C’est aussi depuis Hippocrate que l’excision des thromboses hémorroïdaires est attestée.
Quant au traitement chirurgical des hémorroïdes, il est souvent pour le moins radical, puisque depuis l’Antiquité indienne, il a recours à la cautérisation ; Hippocrate ne conseillait-il pas, pour plus d’efficacité, d’obtenir une extériorisation des hémorroïdes en faisant hurler le patient, ce qui ne devait pas être difficile dans cette situation !
2- MOYEN-ÂGE
Au Moyen-Âge, les connaissances des principales maladies : hémorroïdes, cancer, abcès et fistules sont assez étendues, au moins chez quelques savants. Il s’agit de « médecins généralistes » qui s’intéressent à de nombreux autres domaines.
Citons, pêle-mêle, Paul d’Égine au VIIème siècle à Byzance, Rhazès, Avicenne et Abulcassis dans le monde musulman des VIII-IXèmes siècles, plus tard Hildegarde de Bingen au XIIème siècle en Allemagne.
A cette époque, les conceptions physiopathologiques se mêlent souvent au sacré et les controverses ne sont pas rares, notamment sur le rôle des rectorragies hémorroïdaires, considérées tantôt comme néfastes, tantôt comme salutaires.
Dans les traitements, l’accent est mis sur des conseils d’hygiène de vie et diététiques, nombreux et divers. Quant aux préparations magistrales pour traitement par voie locale et par voie orale, elles sont innombrables, utilisant avec inventivité des ingrédients dont on peut constituer un inventaire que Jacques Prévert n’aurait pas renié.
Cependant, Paul d’Égine a, par exemple, l’intuition du rôle de la constipation dans la constitution de la fissure anale, et la Chirurgie devient particulièrement audacieuse surtout dans le domaine des fistules et même des malformations anales.
Paul d’Égine, là encore, et Abulcasis à Cordoue y sont pionniers ; ce dernier conseille le curetage, parfois avec l’ongle, pour traiter les fissures.
Au XIVème siècle, en Angleterre, John of Arderne est sans doute l’un des premiers spécialistes de la mise à plat des fistules, qui avait été mise de côté depuis Galien par crainte des conséquences. Il a aussi compris le lien entre abcès et fistule. Il est d’ailleurs considéré comme le précurseur des Proctologues au Royaume-Uni.
3- XVIIème et XVIIIème SIÈCLES
Les XVIIème et XVIIIème siècles voient des progrès dans la connaissance anatomique, en particulier grâce aux travaux de Jean-Baptiste Morgagni à Padoue, stimulés notamment par la levée de l’interdiction des dissections depuis la Renaissance.
Sur le plan clinique, les hésitations demeurent dans beaucoup de domaines ; nombreuses sont les théories qui persistent à considérer que l’arrêt des saignements hémorroïdaires pourrait être dangereux et favoriser diverses affections, allant de la goutte au diabète en passant par la dépression mélancolique.
Quant à la Thérapeutique, elle ne bénéficie guère que des avancées de la Chirurgie.
Il faut ici évoquer en France, Alexis Boyer qui conçoit et réalise successivement la première fissurectomie, puis la première sphinctérotomie, Alexis Littré qui tente la première colostomie pour occlusion intestinale, et en Grande-Bretagne, James Paget qui ose la première excision d’un cancer du rectum par voie abdominale.
Le traitement des hémorroïdes, lorsqu’il est considéré comme nécessaire, balance entre l’incision à la lancette et l’application prolongées de sangsues.
Il faut attendre Jean-Louis Petit en 1774 pour qu’une modification soit apportée à la chirurgie hémorroïdaire classique pratiquée depuis l’Antiquité, sous la forme d’une incision primaire haute, destinée à réduire les douleurs post-opératoires.
4-XIXème SIÈCLE
C’est indiscutablement avec le XIXème siècle que la Médecine entre dans la période moderne et que la Proctologie voit ses contours se dessiner.
Et d’abord, du point de vue de l’organisation.
Ainsi c’est Frederick Salmon qui a l’idée et la volonté de créer à Londres le premier établissement hospitalier intégralement consacré aux maladies de l’anus et du rectum en 1835. L’intitulé en est évocateur : “Infirmary for the relief of the poor afflicted with fistula and other diseases of the rectum”.
Fort de son succès, il s’établira en 1854 au sein du célèbre Saint Mark’s Hospital.
Parmi ses autres contributions, contentons-nous de signaler qu’il est le premier à reconnaître la nature du prolapsus rectal en 1831, jusque-là le plus souvent considéré comme une tumeur, … et traité comme telle avec les complications qu’on peut imaginer.
Parallèlement, aux États-Unis, Joseph MacDowell Matthews fonde le premier service de Proctologie indépendant à Louisville dans le Kentucky, tandis que James Marion Sims se spécialise dans la chirurgie ano-rectale et conçoit une position et un siège pour l’examen proctologique ainsi que plusieurs spéculums.
L’exploration endoscopique prend son envol avec l’amélioration technique progressive principalement de l’éclairage, notamment en Allemagne, en France et aux États-Unis.
En France, Daniel Mollière rédige, à Lyon en 1877, le premier ouvrage français consacré à la Proctologie.
Ensuite sur le plan de l’observation clinique.
En Angleterre, Samuel Osborne Habershon décrit pour la première fois en 1857 des lésions de recto-colite hémorragique et Walter Moxon crée le terme de colite ulcéreuse en 1875.
Quant aux fissures, elles restent souvent considérées comme liées à la tuberculose ou à la syphilis.
Enfin sur le plan thérapeutique.
C’est à cette époque qu’apparaissent les premiers traitements instrumentaux de la maladie hémorroïdaire :
- ligature élastique par l’italien Olindo Grandesso Silvestri en 1833, technique qui devra attendre le siècle suivant pour connaître une notoriété ;
- injections sclérosantes à Dublin par Morgan en 1869, améliorées en terme de composition du produit toujours à Dublin par William Colles en 1874 et à Philadelphie par Mitchell en 1871.
La Chirurgie, quant à elle, est aidée par l’avènement de l’Anesthésie à partir du milieu du siècle.
En France, tandis que Joseph Récamier essaie la dilatation anale pour traiter la fissure, Jacques Lisfranc de Saint-Martin s’aventure dans la première excision d’un cancer du rectum par voie périnéale en 1826.
Quant à la chirurgie hémorroïdaire, elle franchit une étape décisive en terme d’efficacité et de sécurité avec l’intervention conçue à Londres par William Whitehead en 1882.
5-XXème et XXIème SIÈCLES
Avec le XXème siècle et le XXIème siècle débutant, le développement de la Proctologie va prendre toute son ampleur.
Sur le plan de l’organisation.
En France, deux personnalités exceptionnelles vont permettre l’épanouissement de l’École française de Proctologie.
Raoul Bensaude qui travaille notamment à l’hôpital Saint-Antoine à Paris, fonde la Proctologie médicale, sous-spécialité qu’il crée à partir de la Gastro-entérologie dans la période 1920-30. Il va en particulier introduire les injections sclérosantes dans la maladie hémorroïdaire, les rectoscopes à éclairage électrique, et développer l’enseignement.
Plus tard, en 1961, c’est Jean Arnous qui crée le premier Service de Proctologie indépendant à l’hôpital Léopold Bellan à Paris, où il regroupe les activités médicales et chirurgicales dans une intuition géniale.
Notre service en est l’héritier direct.
Parallèlement, la spécialité s’organise avec des sociétés nationales et des diplômes universitaires.
Sur le plan de la recherche et de la clinique.
Les travaux sont de plus en plus collaboratifs, en équipe, et les progrès s’accélèrent, les recherches d’une équipe s’appuyant sur les résultats précédents d’une autre équipe, aidés par la diffusion de plus en plus rapide de l’information et par une exigence scientifique croissante. L’apport de l’Anatomie Pathologique y joue un rôle majeur.
Je n’en donnerai ici que quelques exemples.
- Les travaux anatomiques des britanniques Edward T. Milligan et Clifford I.N. Morgan dans les années 1930 et d’Alan G. Parks à partir de 1955 vont permettre d’améliorer la chirurgie hémorroïdaire pour les premiers et pour le second, de comprendre la physiopathologie des troubles de la statique pelvienne et d’établir une classification des fistules (1976), enrichie par Hardcastle en 1985, modifiée en France par Jean Arnous en 1981.
- Aux États-Unis, George H. Thiele et William T. Smith, séparément, vont permettre de commencer à démembrer l’ensemble confus des douleurs pelvi-périnéales chroniques.
- A la suite des travaux américains fondamentaux aboutissant à la description de la maladie de Crohn dans le premier tiers du XXème siècle, Abraham Penner à New York décrit des fistules anales dans la maladie. Ce seront les travaux des britanniques Basil Morson et Hugh Lockhart-Mummery qui établiront, par l’histologie, le lien entre les fistules et la maladie, même sans atteinte intestinale. Une classification des lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn sera établie par Leslie Hugues à Cardiff en 1992.
- La compréhension de certains ulcères rectaux, décrits dès 1829 par le français Jean Cruveilhier, a été progressivement permise grâce aux recherches d’Oswald Lloyd-Davies en 1937 (il crée le terme d’ulcère solitaire du rectum), de M. Madigan en 1969 en Grande-Bretagne réunissant dans le même syndrome, différents aspects apparemment distincts, puis de Thomas Ihre en Suède en 1972 découvrant le lien causal avec la procidence rectale interne.
- Il a fallu attendre les travaux anatomo-pathologiques de Basile Morson entre 1960 et 1970 pour pouvoir faire le partage entre les cancers du rectum et ceux de l’anus, ouvrant ainsi la voie à des traitements différenciés.
- L’établissement du lien entre les cancers de l’anus et le papillomavirus humain au début des années 2000 est aussi une étape capitale.
Sur le plan des explorations.
Bien sûr, l’extraordinaire développement des techniques et les emprunts à des spécialités voisines sont responsables de bien des avancées.
On peut citer :
- les études électrophysiologiques de l’appareil sphinctérien par William Floyd en Angleterre en 1953, puis Raymond Kerremans en 1968,
- les premières manométries ano-rectales développées à la Mayo Clinic par John Hill en 1960, à partir de l’expérience acquise en Urologie,
- la mise au point de la tomodensitométrie dans les années 1970 (Godfrey Hounsfield au Royaume-Uni et Allan Cormack en Afrique du Sud) avec ses retombées notamment en Oncologie,
- les techniques radiologiques d’exploration de la défécation développées dès 1969 par Raymond Kerremans à Louvain, améliorées par David Preston à Londres en 1978 et Pierre Mahieu à Bruxelles en 1984,
- l’application de la résonance magnétique à la Médecine dans les années 1990 (Paul Lanterbur aux États-Unis et Peter Mansfield au Royaume-Uni) avec des indications en Oncologie et dans l’exploration des suppurations ano-rectales, supplantant ainsi la fistulographie imaginée par Delherm en 1929,
- et bien sûr le développement des fibres de verre avec ses applications immenses en endoscopie à partir des années 1950, puis de l’échographie endo-anale à la fin des années 1980.
Sur le plan thérapeutique.
- La reprise de la technique de ligature élastique des hémorroïdes par Blaisdell dans les années 1950 avec un fil de soie, améliorée par J. Barron aux États-Unis en 1963 en remplaçant la soie par un élastique, puis l’application de la photocoagulation infrarouge au traitement des hémorroïdes par le suisse Alexander Neiger en 1979, ont permis un progrès indiscutable dans les traitements instrumentaux.
- En Oncologie, la preuve de l’efficacité de la radiothérapie externe et de la curiethérapie dans les cancers du rectum obtenue par Jean Papillon à Lyon à la fin des années 1960 a été une véritable révolution, éloignant le spectre d’une chirurgie mutilante. Ce traitement fut conforté par le protocole établi par Norman Nigro dans les années 1970 aux Etats-Unis associant radiothérapie et chimiothérapie.
- Bien sûr, le traitement des lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn a considérablement bénéficié des progrès des biothérapies de la maladie développés en Gastro-entérologie depuis la fin des années 1990.
- La mise à disposition d’une vaccination contre le papillomavirus à partir du milieu des années 2000 est un pas important dans la lutte contre les condylomes acuminés, lésions fréquentes, reconnues depuis l’Antiquité notamment grecque et romaine, mais aussi contre les lésions précancéreuses et cancéreuses de l’anus.
Sur le plan chirurgical, les progrès sont là aussi rapides.
- Dans les troubles de la statique pelvienne, nous prendrons comme exemple le prolapsus rectal : que de bénéfices entre le pessaire proposé par Karl Thiersch en 1891, l’intervention conçue par Edmond Delorme en France en 1900, la première rectopexie par voie périnéale réalisée par John Percy Lockhart-Mummery en 1910 au Royaume-Uni, la rectopexie au promontoire de Thomas Orr en 1947 aux Etats-Unis et la rectopexie ventrale imaginée par André D’Hoore à Louvain en 2006.
Plus généralement, la chirurgie qui atteint souvent l’efficacité, cherche à être moins agressive, à minimiser les effets secondaires ou les séquelles.
Ainsi A. Parks imagine une sphinctérotomie latérale pour le traitement de la fissure anale en 1967.
Mais c’est surtout dans deux domaines que cette tendance s’illustre particulièrement.
- Dans la chirurgie hémorroïdaire, après le progrès indiscutable que constitue l’intervention décrite par Milligan et Morgan en 1937, et la remise à l’honneur sans grand lendemain de la dilatation anale par Peter Lord en 1967, l’anopexie par agrafage imaginée par l’italien Antonio Longo en 1995, la ligature artérielle sous doppler initialement proposée au Japon par Morinaga à la fin des années 1990, puis l’application de la radiofréquence à la chirurgie des hémorroïdes depuis les années 2000 constituent autant de voies pour évoluer vers une chirurgie aux suites plus simples et moins longues.
- De même, dans la chirurgie des fistules, le désir de minimiser le risque d’atteinte de la continence a conduit à développer successivement le lambeau d’avancement en 1985 par Aguilar aux États-Unis, puis depuis les années 2000, l’encollage, les bouchons biologiques (« plug »), la technique de ligature intersphinctérienne et l’utilisation du laser, et la liste n’est pas close.
Ainsi la Proctologie, qui ne s’est structurée en tant que spécialité que récemment, c’est-à-dire il n’y a guère plus d’un siècle, est pourtant riche d’un passé plurimillénaire.
Elle s’est enrichie des apports mêlés de la Gastro-entérologie médicale et de la Chirurgie digestive, symbiose particulièrement perceptible dans notre École française de Proctologie.
Ce qui précède n’est pas exhaustif, mais on peut être admiratif du chemin parcouru. Pour autant, il reste encore bien des défis ; évoquons, entre autres, la recherche étiologique et le traitement des formes sévères de la maladie de Crohn, la prévention et le traitement de l’incontinence anale, la prévention et le
dépistage précoce des cancers du rectum et de l’anus, la prise en charge de certaines douleurs pelvi-périnéales chroniques ou la physiopathologie des fistules anales. La tâche de poursuivre dans cette voie revient à nos jeunes successeurs.
Avouons aussi que nous sommes plutôt chanceux de pouvoir bénéficier des progrès de la Proctologie contemporaine, plutôt que d’avoir le choix entre l’introduction d’une gousse d’ail dans le canal anal, l’application de sangsues ou le recours au fer rouge, accessoirement sans l’aide charitable de l’Anesthésie.
Enfin, pour conclure, après avoir feuilleté rapidement les principales pages de l’Histoire de la Proctologie, il n’est pas inutile de révéler l’importance qu’a pu revêtir la Proctologie dans la marche de l’Histoire générale.
Nul doute que de nombreux personnages importants qui ont marqué cette Histoire étaient aussi affligés de problèmes proctologiques.
Les conséquences ont pu avoir des retombées jusque sur l’Art.
Ne dit-on pas que Johannes Brahms aurait baptisé son Ouverture Tragique en mémoire des suites de son hémorroïdectomie ?
On peut aisément imaginer les conséquences d’une douleur anale sur le caractère de ces augustes patients et donc sur leurs décisions.
Peut-être l’absence d’épisodes de thrombose hémorroïdaire aurait-elle pu éviter qu’Aliénor d’Aquitaine ne se sépare du roi de France Louis VII et qu’elle ne tombe dans les bras du futur roi d’Angleterre Henri II Plantagenêt, modifiant ainsi durablement l’équilibre de l’Europe ?
Sans les soubresauts de sa pathologie hémorroïdaire, le grand roi Louis XI aurait-il eu une diplomatie moins tortueuse ?
Est-ce poussé par les douleurs aiguës de sa fissure que Martin Luther a décidé de rompre brutalement l’unité du monde chrétien occidental, et par celles de ses hémorroïdes que Charles IX a pris sa funeste décision du massacre de la Saint Barthélémy ?
Qui sait si un bon proctologue n’aurait pu éviter à Hitler et Göring, qui souffraient d’une constipation sévère sans doute terminale, de sombrer dans la folie concentrationnaire et dans le dépeçage de l’Europe, à Louis XIV, après un accès aigu de sa fistule, de révoquer l’Édit de Nantes, ou à Napoléon Ier de perdre ses moyens à la bataille de Waterloo, par la faute d’une poussée hémorroïdaire ?
A quoi tient la marche du Monde…
Paul Benfredj – août 2021
Traductions d’Hippocrate
